DLA WSZYSTKICH MAM HIPOTROFIKÓW. Wiecie, że dzieci urodzone powyżej magicznych 2500g., także mogą zmagać się z tym problemem? Zachęcam do zapoznania się z artykułem.


Rozwój i konsekwencje metaboliczne dzieci urodzonych z SGA

Postępujący rozwój medycyny oraz lepsza kompleksowa specjalistyczna opieka nad matką i dzieckiem daje szansę wcześniakom i dzieciom urodzonym z hipotrofią wewnątrzmaciczną na prawidłowy rozwój, a także umożliwia wczesną diagnostykę i leczenie. IUGR/FGR (intrauterine or fetal growth restriction) można rozpoznać, gdy 2-krotnie wykonane pomiary płodu w łonie matki wykazują zbyt wolne tempo wzrastania płodu i/lub gdy masa lub długość ciała urodzeniowa dziecka jest mniejsza niż –2 SD (lub < 3 centyla) w stosunku do wieku płodowego.

Termin SGA (small for gestational age) oznacza noworodka hipotroficznego i odnosi się do masy i/lub długości ciała noworodka. Rozpoznanie to jest stawiane, gdy urodzeniowa masa ciała i/lub urodzeniowa długość ciała noworodka jest mniejsza niż –2 SD (lub < 10 centyla) dla wieku płodowego. W grupie dzieci z SGA mogą znaleźć się zarówno noworodki urodzone z IUGR, jak i noworodki konstytucjonalnie małe.

Pojęcia IUGR i SGA są zbliżone do siebie, ale nie są synonimami. Według danych epidemiologicznych na świecie rodzi się od 10–15% dzieci z IUGR/FGR, w tym 2–3% z SGA. Dzieci urodzone z SGA są zagrożone większą śmiertelnością, ryzykiem wystąpienia zaburzeń wzrastania, zaburzeń endokrynologicznych, otyłości oraz chorób ujawniających się w późniejszych okresach życia, np. zespołu metabolicznego, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, chorób układu sercowo-naczyniowego, zawałów i innych. Wykazano, że u dorosłych z SGA ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego wynosi ok. 2,3%, w porównaniu z osobami urodzonymi z AGA (appropriate for gestational age) – 0,4%. Dlatego grupa dzieci urodzonych z SGA winna być objęta szczególną opieką pediatrów, endokrynologów, a w przyszłości – internistów.

Rozwój płodu jest procesem złożonym i zależy od środowiska wewnątrzmacicznego, wydolności łożyska, genetycznego wrodzonego potencjału wzrostowego płodu oraz wpływu środowiska zewnętrznego. Czynniki płodowe obejmują grupę zaburzeń chromosomalnych, defektów genetycznych, zaburzeń metabolicznych i wrodzonych wad. Czynniki matczyne zależą od występowania chorób u matki, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób nerek, cukrzycy, infekcji, stanu odżywienia, stosowania leków i używek. Czynniki łożyskowe obejmują problemy związane z nieprawidłową budową i funkcją, co prowadzi do niewystarczającego utlenowania i odżywienia płodu. W rozwoju dziecka mechanizmy odpowiedzialne za regulację wielu procesów metabolicznych rozwijają się bardzo wcześnie. Stwierdzono istnienie tzw. krytycznych okresów rozwojowych, do których zalicza się okres życia płodowego i okres noworodkowy. W życiu płodowym szybko rozwijający się organizm dziecka jest szczególnie podatny na czynniki zewnętrzne takie jak stan metaboliczny i hormonalny matki czy pośrednio czynniki środowiskowe. Według teorii epigenetycznej pod wpływem czynników środowiskowych następuje zmiana ekspresji genów. Aktywność genów jest regulowana przez białka histonowe i metylację cytozyny w CpG, dwunukleotydzie łańcucha DNA. Enzymatyczna metylacja cytozyny powoduje, że dany fragment DNA pozostaje nieczynny transkrypcyjnie. Białka histonowe podlegają licznym modyfikacjom potranslacyjnym, powodując zmianę organizacji chromatyny i tym samym zmianę dostępności poszczególnych genów do transkrypcji. Zmiany w warunkach środowiskowych prowadzą do powyższych zmian i unieczynnienia niektórych genów i aktywacji w ich miejsce innych. Te zmiany konformacji DNA są relatywnie trwałe i przekazywane komórkom potomnym. Innym mechanizmem proponowanym w celu wyjaśnienia zmian ekspresji genów w wyniku programowania płodowego jest uszkodzenie DNA, zwłaszcza telomerów. Sugeruje się, że nadmierne skracanie telomerów, szczególnie mocno zaznaczone w okresie „nadrabiania” wzrastania (catch-up growth), powoduje, że komórki tracą potencjał proliferacyjny i tym samym zmniejszają się możliwości regeneracyjne narządów w odpowiedzi na mikrouszkodzenia.

Zmiany epigenetyczne dotyczą także regulacji genów w łożysku. U dzieci urodzonych z SGA oraz w badaniach doświadczalnych zidentyfikowano kilka regionów kandydatów charakteryzujących się różnymi miejscami metylacyjnych DNA, wśród których najsilniejszy związek wykazano w regionie promotorowym genu WNT2 (wingless-type MMTV integration site family member 2). Wykazano, że zmiany metylacyjne w tym regionie wpływają na obniżenie ekspresji genu WNT2 w łożysku, czego efektem jest niska masa urodzeniowa.

Klasycznym przykładem, w którym zmiany epigenetyczne odgrywają zasadniczą rolę, jest zespół Silvera-Russella (SRS). W wyniku zaburzeń mechanizmu epigenetycznej kontroli genów, jakim jest piętnowanie rodzicielskie, zespół ten jest pierwszą znaną chorobą związaną z epimutacjami dotyczącymi 2 różnych chromosomów, tj. chromosomu 7 i 11. SRS uważa się za „modelowy” wzorzec do badań nad regulacją zarówno wewnątrzmacicznego, jak i pourodzeniowego procesu wzrastania. Z opublikowanych danych wynika, że przyczyną około połowy przypadków klasyfikowanych jako SRS lub SRS-like jest utrata metylacji (hipometylacja) genów IGF2-H19 zlokalizowanych w regionie 11p15.5 na chromosomie pochodzenia ojcowskiego, natomiast matczyna disomia chromosomu 7 (mUPD7) odpowiada za kolejne 5–10%.

Duże znaczenie w badaniach nad procesami epigenetycznymi i związanymi z nimi zaburzeniami metabolicznymi ma zaproponowana wiele lat temu przez Halsa i Barkera „teoria oszczędnego fenotypu”. Według niej, w odpowiedzi na niedostateczne odżywianie, zagrożony płód próbuje zmaksymalizować swoje szanse na przeżycie. Zaprogramowane in utero reakcje, które sprawdzały się w określonych warunkach życia wewnątrzmacicznego i były przydatne zaraz po urodzeniu, mogą być niekorzystne w późniejszym życiu. W efekcie dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, otyłości i insulinooporności. Zespół oporności na insulinę powstaje nie tylko na skutek niektórych czynników działających na płód, lecz także na skutek podatności genetycznej czy rodzinnej. Wykazano np. zaburzenia genetyczne biorące udział w rozwoju insulinooporności, jak: mutacja genu glukokinazy, polimorfizm genu INS VNTR, polimorfizm genu IGF1, polimorfizm genu PPAR-g 2/Pro12Ala, polimorfizm genu kodującego glikoproteinę 1 komórek plazmatycznych (PC-1).

Tytuł angielski: Development and metabolic consequences in children born with SGA
Dr hab. n. med. Beata Pyrżak
Klinika Pediatrii i Endokrynologii WUM
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Beata Pyrżak

Całość artykułu: TERAPIA pediatria 5,z.2/2014, s. 6-9
Zapraszam na grupę. Na fb: HIPOTROFIA i nieWielcy.